شرح پرونده:

در 13 مارس 2001، ایالات متحده در آگوستا،جورجیا بی پی آموکو - کارخانه پلیمر (در ادامه به عنوان Augusta اشاره شد) سه کارگر از کارخانه در پوشش پایان باز با ذوب داغ مخزن فرآیند پلاستیک در روند کشته شدند، دلیل این است که آنها نمی دانستند که فشار در مخزن وجود دارد،قسمتي از بولت که به سمت پايين مياد، به طور ناگهاني از سمت پشت پرده و از سمت خارج شدن پلاستیک داغ ذوب شده، کارگران کشته شده و انرژي خارج شده از لوله نزديک شکسته شدهاز لوله خارج شدن مایع داغ باعث آتش سوزی شد.

تجزیه و تحلیل پرونده:

هنگامی که کسی در حال انجام تعمیرات یا سایر کارهای اطراف تجهیزات یا روی تجهیزات است، منبع برق تجهیزات به طور تصادفی شروع می شود، که باعث آسیب به مردم می شود.بنابراین، لازم است که یک روش قفل و شکستن / آویزان شدن (LOTO) برای قطع منبع برق برای محافظت از ایمنی شخصی ایجاد شود.

این حادثه همچنین نتیجه عدم وجود چندین عنصر مدیریت ایمنی فرآیند است. به عنوان مثال، اطلاعات ایمنی فرآیند (PSI) کامل نیست، مدیریت تغییر (MOC) کامل نیست،تجزیه و تحلیل خطر فرآیند (PHA) ناکافی است، تصادف و تلاش برای تحقیق (NM) سیستم خرابی، و کارکنان فاقد آموزش لازم هستند.

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tankدر روز حادثه و در طول تولید معمول،روش های شرکت و مقررات تعطیلی و برچسب گذاری آژانس ایمنی و بهداشت شغلی (OSHA) تعیین کرد که مخزن بازیابی پلیمر بدون فشار غیرممکن استپلیمر خشک شده، فاضلاب را بسته می کند، که برای اطمینان از عدم فشار در مخزن استفاده می شود. در این مورد، نیازی به بررسی و مجوز اداری وجود ندارد.و با وجود عدم وجود تایید مطلق که هیچ فشار در مخزن وجود دارد، کارگران به باز کردن پوشش مخزن ادامه دادند.

تجربه پرونده:

هر زمان که شرایط زیر رخ می دهد، کارمند به درستی اجرای وظایف و برنامه قفل حقوق (LOTO) را دارد و مسئول استفاده صحیح از آن است:نیاز به قرار دادن هر بخشی از بدن خود را یا یک مکان نزدیک به تجهیزات، تجهیزات می توانند حرکت غیر منتظره ای ایجاد کنند، انرژی ذخیره شده را آزاد کنند، سیستم الکتریکی شارژ شده را آزاد کنند، یا گاز ها، مایعات یا مواد دیگر را آزاد کنند که ممکن است به کارکنان آسیب برساند.یک توصیف ساده از این قوانین این است که زمانی که شما هر بخشی از بدن خود را در یا در نزدیکی یک دستگاه خطرناک قرار می دهد، اول بايد منبع قدرت رو جدا و قفل کني